Основы проведения нейроофтальмологического осмотра
Нейроофтальмология – что это такое?
Нейроофтальмология – раздел ветеринарии, который занимается изучением неврологических причин нарушения функционирования зрительного анализатора, а также их коррекцией. Однако для понимания данной области ветеринарии важными являются знания не только неврологии и офтальмологии, но и таких дисциплин, как анатомия, хирургия, физиология, фармакология.
Нейроофтальмологическое обследование является обязательным для всех неврологических больных, поскольку дает возможность оценить как поражение центральной нервной системы в целом, так и локализировать конкретно пораженную область.
Немного неврологии
В нормальную работу глаза и его придатков вовлечены такие черепные (или черепномозговые) нервы (ЧН):
- Зрительный нерв (n. opticus) – вторая пара черепных нервов (ЧН II) – участвует в проведении сигнала от сетчатки к центральной нервной системе.
- Глазодвигательный нерв (n. oculo motorius) – третья пара черепных нервов (ЧН III) – иннервирует четыре экстраокулярные мышцы (дорсальную, медиальную, вентральную прямую и вентральную косую), а также подниматель век. Кроме того, проводит парасимпатическую иннервацию сфинктера радужной оболочки.
- Блоковый нерв (n. trochlearis) – четвертая пара черепных нервов (ЧН IV) – иннервирует дорсальную косую мышцу.
- Тройничный нерв (n. trigeminus) – пятая пара черепных нервов (ЧН V) – офтальмологическая и верхнечелюстная ветви участвуют в иннервации глаза и придаточного аппарата, включая роговицу, конъюнктиву, слезную железу и участки кожи вокруг глаз.
- Отводящий нерв (n. abducens) – шестая пара черепных нервов (ЧН VI) – иннервирует латеральную прямую мышцу и подтягиватель глазного яблока.
- Лицевой нерв (n. facialis) – седьмая пара черепных нервов (ЧН VII) – иннервирует мышцы век.
- Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) – восьмая пара черепных нервов (ЧН VIII) – принимает участие в вестибулоокулярном рефлексе.
Нейроофтальмологический осмотр
Дистанционное обследование
Информация, которая собирается при дистанционном обследовании, должна включать: вид и размеры пациента, окрас шерсти, оценку характера животного, положение тела и головы, способность ориентироваться в пространстве, признаки нарушения зрительной функции, положение глаз (нистагм, страбизм). Все эти данные могут быть важны в постановке окончательного диагноза.
Итак, остановимся на отдельных симптомах.
Таблица. Направление страбизма в результате унилатеральной деиннервации экстраокулярных мышц
| Черепные нервы или пораженное ядро | Направление страбизма |
|---|---|
| ЧН III, ядро черепного нерва III | Ипсилатерально, вентролатерально + птоз |
| ЧН IV | Ипсилатерально, поворот кнаружи |
| Унилатерально, ядро ЧН IV | Контрлатерально, поворот кнаружи |
| ЧН VI, ядро ЧН VI | Ипсилатерально, медиально |
Нистагм
Нистагм может быть описан как ритмическое, непроизвольное движение глазами. Разделяют физиологический нистагм, вызванный проблемами фокусировки на объекте (например, при сходящемся страбизме), и патологический, связанный с поражением ЦНС. Нистагм может быть маятникообразным (из стороны в сторону) и может представлять патологию зрительных путей (иногда бывает у сиамских кошек). Движения глаз при нистагме могут быть направлены только в одну, определенную, сторону, например, левосторонний нистагм – это быстрое неконтролированное движение глаз в левую сторону.
Спонтанный патологический нистагм также представляет патологию вестибулярной системы и является результатом асимметрического вхождения движущего ядра краниального нерва, ответственного за контроль экстраокулярных мышц (рис. 1).
Страбизм
Вовлечение в патологический процесс экстраокулярных мышц приводит к косоглазию (страбизму). Это может быть результатом вестибулярных болезней, вследствие которых поражаются ЧН III, IV, VI. Это ярко проявляется при наклонах головы пациента в разные стороны (таблица).
Анизокория и размер зрачка
Является важным симптомом при нейроофтальмологическом обследовании. Присутствие анизокории должно оцениваться совместно с рефлексом зрачка, тестами с препятствием и анамнестическими данными. Во время обследования величину и форму зрачка оценивают как в помещении с ярким освещением, так и с приглушенным светом.
У домашних животных существует две мышцы-антагониста, от которых зависит размер, форма и реакция зрачка на свет: дилататор и сфинктер. Дилататор зрачка состоит из гладких мускульных волокон, которые распределены по всему радиусу радужки, и отвечает за расширение зрачка. Сфинктер сужает зрачок и расположен близко к краю радужной оболочки. Парасимпатическая нервная система вызывает сужение зрачка, в то время как симпатическая – расширение. Этот обстоятельство указывает на то что скорость изменения величины зрачка, а соответственно и фокусировки на объекте зависит от согласованности функционирования систем, иннервирующих данные мышцы, – симпатической и парасимпатической.
Рефлексы
Рефлекс зрачка (PLR)
Рефлекс зрачка – реакция зрачка на стимуляцию сетчатки ярким источником света. В результате данного воздействия в норме наблюдается сужение зрачка на световой раздражитель (прямой рефлекс), а также одновременное сужение зрачка второго глаза (согласованный рефлекс). У щенков и котят PLR появляется сразу после открытия глаз, хотя до 28 дней может быть несколько снижен.
Афферентный путь данного рефлекса проходит через зрительный нерв (ЧН II), далее через зрительную хиазму к билатеральным синапсам претектального ядра. Поскольку нейроны каждого претектального ядра посылают импульс парасимпатическому ядру билатерально, оба зрачка будут сужаться. Далее импульс следует к сфинктеру радужки, проходя цилиарный ганглий. Поскольку путь зрачкового рефлекса содержит два пересечения, одно – в области хиазмы, второе – претектального ядра, у большинства видов животных прямой рефлекс сильнее непрямого (согласованного). В отличие от животных у людей сила обоих видов рефлекса одинакова (рис. 2).
Тест с «бегающим» фонариком
У здоровых животных быстрое перемещение светящего фонарика от одного глаза к другому должно вызывать неполное сужение второго зрачка. Если присутствует заболевание сетчатки или диска зрительного нерва во втором глазу, свечение в этот глаз вызовет расширение зрачка. Такое состояние считается положительным для данного теста и является патогномоническим симптомом, указывающим на унилатеральное поражение сетчатки или унилатеральное заболевание зрительного нерва.
Тест на ослепление
Если зрачковый рефлекс не может быть диагностирован из-за отека роговицы или по другим причинам, с помощью рефлекса ослепления может быть определена локализация поражения. Он проводится с помощью яркого источника света, который направляется в темпоральную зону сетчатки, это вызывает немедленное моргание. Поскольку данный рефлекс является субкортикальным, он может присутствовать даже у слепых животных. Ответ на этот рефлекс вовлекает ЧН II, верхний холмик (Colliculus rostralis) и ЧН VII. Поэтому он будет присутствовать у слепых животных с церебро-кортикальным поражением, но отсутствовать у слепых пациентов с субкортикальным поражением.
Рефлекс угрозы
Производится при помощи угрожающего движения руки по направлению к глазу. Важно помнить и не допускать касания век или роговицы. Ответ на данный рефлекс предполагает моргание, с подтягиванием глаза или поворотом головы. Также нужно помнить, что данный рефлекс может отсутствовать у щенков и котят до 4-недельного возраста.
Если моргание не произошло, животное необходимо обследовать на предмет поражения лицевого нерва и церебральных поражений.
Пальпебральный рефлекс
Данный рефлекс вызывается касанием латерального и медиального канта глаза. Ожидаемый эффект – моргание. Афферентная часть проводимости затрагивает тройничный нерв (ЧН V), точнее его глазную и верхнечелюстную ветви. Эфферентный путь проходит через лицевой нерв (ЧН VII). Известно, что пальпебральный рефлекс присутствует не ранее чем через 2–4 дня после рождения у щенков, и 1–3 дня у котят.
Роговичный (корнеальный) рефлекс
Вызывается прикасанием к роговице ватной палочки или другого малотравматичного предмета. Рефлекс считается положительным при моргании животного в момент прикосновения. Афферентный путь этого рефлекса проходит через тройничный нерв (ЧН V), а эфферентный – через лицевой (ЧН VII).
Вестибулоокулярный рефлекс и физиологический нистагм
Данный рефлекс проявляется в стабилизации картинки во время движения головы. Без данного рефлекса изображение кажется размытым. Этот рефлекс является результатом быстрого движения глаз в направлении, противоположном движению головы.
Первичный афферентный нейрон вестибулярного ганглия находится во внутреннем слуховом проходе (ЧН VII).
Для присутствия вестибулоокулярного рефлекса и физиологического нистагма требуется целостность центральной и периферической нервной системы с функциональными ЧН III, IV, VI.
В результате односторонней периферической вестибулярной болезни быстрая фаза нистагма будет к стороне, противоположной стороне поражения. Важно отметить, что патологической нистагм не может присутствовать у пациентов с подострой или хронической односторонней вестибулярной болезнью. Отметим также, что у пациентов, имеющих двустороннюю вестибулярную болезнь, как физиологический, так и патологический нистагм, отсутствуют.
Тесты на зрение
Тест с препятствием
Для проведения этого теста животное помещают в незнакомую среду, где ему разрешают свободно перемещаться. В помещении в случайном порядке раскладываются предметы, об которые животное с хорошим зрением не должно спотыкаться. Тест проводят как с хорошей освещенностью, так и при сумеречном свете. Пациенты, у которых подозревается гемиопия (дефект поля зрения, наблюдаемый на каждом глазу только в одной половине поля), тест проводят с поочередно завязанными глазами. Врач, осуществляющий исследование, внимательно следит и оценивает поведение животного, характер передвижения (неуверенность, осторожность), столкновения с препятствиями и т. п. Если данные симптомы повторяются неоднократно, есть основания предполагать, что животное имеет проблемы со зрением.
Визуальное восприятие
Животное с небольшой массой тела, поддерживая в области груди и живота, поднимают и подносят к ровной твердой поверхности. Важным моментом является то, чтобы животное видело эту поверхность. Нормальной реакцией считается стремление животного поставить конечность на поверхность. Также важно, чтобы животное не прикасалось к поверхности, а действовало исключительно с помощью зрения. Слепые животные, без признаков неврологических заболеваний, стараются встать на поверхность только после контакта с ней.
Тест Ширмера
Не является традиционным для нейроофтальмологического обследования. Помогает оценить парасимпатическую иннервацию. Ранее был описан в статье (см. журнал «Мир ветеринарии» No 1, 2013).
Фармакологическое исследование вегетативной нервной системы
Для оценки преганглионарного или постганглионарного поражений используют следующие препараты.
- Поражение парасимпатической иннервации
Непрямые парасимпатомиметики (физостигмин 0,5%-й). Эта группа препаратов требует неповрежденных постганглионарных нейронов, для того чтобы вызвать миоз. Препарат усиливает действие эндогенного ацетилхолина (блокируя ацетилхолинэстеразу – фермент, разрушающий этот медиатор) в нейромышечных соединениях постганглионарных парасимпатических нейронов.
Парасимпатические препараты прямого действия (пилокарпин 2%- й). Данные препараты действуют на сфинктер радужной оболочки, связывая ацетилхолиновые рецепторы. Данный препарат оказывает миотическое действие как при преганглионарном, так и при постганглионарном поражении (рис. 3).
Капля 0,5%-го физостигмина вызывает быстрое сужение зрачка. Это происходит при преганглионарном нервном поражении. В нормальном глазе зрачок суживается более медленно, примерно за 40–60 минут. Если миоз не наступает после введения физостигмина, эпибульбарно вводят 2 капли 2%-го пилокарпина. Быстрое и сильное сужение зрачка указывает на постганглионарное поражение. Промежуток между применением прямых и непрямых парасимпатомиметиков должен составлять 24 часа.
- Поражение симпатической иннервации
Симпатомиметики непрямого действия (гидроксимпатамин 1%-й, тропикамид). Данные препараты вызывают высвобождение норадреналина с постганглионарных нейронов. Если поражение локализируется в центральных частях (гипаталамоспинальных) симпатических путей или в месте преганглионарных нейронов, зрачок будет расширяться быстро и полностью. Если поражение захватывает постганглионарный нейрон, зрачок расширится не полностью или останется не расширенным.
Симпатомиметики прямого действия (эпинефрин 0,001%-й). Данный тест выявляет поражение постганглионарного нейрона, который в свою очередь несет гиперчувствительную деиннервацию дилататора радужной оболочки. Чувствительные мышцы будут реагировать на низкие дозы препарата, на которые не реагировали бы в норме.
Данный препарат широко используется при синдроме Горнера, помогая локализировать поражение. Инстилляция 10%-го фенилэфрина вызывает расширение зрачка через 60–90 мин при поражении нейрона первого порядка, через 20–60 мин – второго порядка, и в течение 20 мин – при поражении нейрона третьего порядка (рис. 4).
Заключение
Несомненно, существует масса нюансов в проведении подобного обследования, интерпретации его результатов, но знания и регулярное практическое проведение нейроофтальмологического обследования поможет понять истинную причину недуга пациента!
Литература:
- Simon Petersen-Jones, Sheila Crispin BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology, second edition, British Small Animal Veterinary Association. 2002.
- David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri Slatter’s Fundamentals of , Veterinary Ophthalmology, fourth edition, Saunders Elsevier. 2008.
- Kirk N. Gelatt, Brain C. Gilger, Thomas J.Kern:. Veterinary Ophthalmology, fifth edition, Wiley-Blackwell. 2013.
- Michael D. .Lorenz, Joan R.. Coates, Marc Kent.: Handbook of Veterinary neurology, fifth edition ,Saunders Elsevier. 2011.
- Klaus-Dieter Budras, Patrick H, McCarthy,Wolfgang Fricke, Renate Richter: Anatomy of the Dog, fifth edition, Hannover 2007.